Импортозамещение лекарственных препаратов открыло для косметологов новые возможности. Российские ботулотоксины успешно осваивают новые области применения, в том числе и в эстетической медицине.

Мы видим, что у препаратов появляются новые редакции инструкций по применению, и вектор стремится вниз, от лба и межбровных морщин к платизме. Выигрывают гонку именно российские препараты.

Перед вами таблица с показаниями, взятыми из инструкций.
Особо хочу отметить, что у Диспорта показания зависят в том числе и от дозировки во флаконе, что само по себе удивительно... Сравните инструкции к препарату фасовкой 125 ед. и фасовкой 300 ед. Препарат в фасовке 500 ед. имеет те же показания, что и в фасовке 300 ед., я не стала загромождать им таблицу. Препараты в таблице расположены по алфавиту, чтобы не было упреков в мой адрес по поводу того, на чьей я стороне????

Ботулакс

• Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных морщин у взрослых)

Диспорт 125

• Гипергидроз подмышечной области;
• Временное улучшение внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лица до умеренной выраженности у взрослых пациентов моложе 65 лет, когда выраженность этих морщин оказывает серьезное психологическое влияние на пациента:
• Межбровная область
• Область наружного угла глаза

Диспорт 300

• Гипергидроз подмышечной области;
• Временное улучшение внешнего вида гиперкинетических складок (мимических морщин) лица до умеренной выраженности у взрослых пациентов моложе 65 лет, когда выраженность этих морщин оказывает серьезное психологическое влияние на пациента:
• Межбровная область
• Область наружного угла глаза
• Область лба
• Область спинки носа

Ксеомин

• Гиперкинетические складки (морщины лица)
• Вертикальные морщины между бровями

Миотокс

• Временная коррекция внешнего вида мимических морщин верхней трети лица (межбровных, лобных и периорбитальных):
• Разглаживание морщин в межбровной области
• Сглаживание горизонтальных морщин в области лба
• Сглаживание морщин в периорбитальной области
• Коррекция гипертонуса мышц лица и шеи:
• Коррекция гипертонуса мышцы носа
• Коррекция гипертонуса круговой мышцы рта
• Коррекция гипертонуса подбородочной мышцы
• Коррекция гипертонуса жевательной и височной мышцы

Новакутан-БТА

• Временная коррекция гиперкинетических складок верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых

Релатокс

• Аксиллярный гипергидроз у взрослых
• Коррекция гиперкинетических складок (мимических морщин) у взрослых:
• Сглаживание межбровных морщин
• Сглаживание горизонтальных морщин в области лба
• Сглаживание морщин в периорбитальной области
• Сглаживание морщин в области спинки носа
• Сглаживание морщин в нижней части лица:
• Крылья носа
• Верхняя губа
• Углы рта
• Подбородок

Есть вопросы к новым показаниям у Миотокса. Они терминологического характера. Можно ли считать коррекцию гипертонуса мышц лица и шеи показанием к применению в косметологии? Вопрос не праздный, в дальнейшем косметологам надо будет, в случае применения препарата в области ниже верхней трети лица как-то пояснять, почему они решили, что коррекция гипертонуса находится в зоне их компетенций.

В МКБ-10 гипертонус мыщц упоминается только в связи с неврологическими заболеваниями. Мы увидим его в диагнозах группы «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)»:

Нарушения мышечного тонуса у новорожденного (P94).

В клинических рекомендациях «Мигрень» есть другая формулировка: «Дисфункция перикраниальных мышц (ДПМ) – болезненное напряжение мышц головы, лица и шеи», она же или ей подобные встречаются и в других клинических рекомендациях, связанных с неврологическими или психиатрическими заболеваниями.

Так, например, бруксизм входит в группу «Соматоформные расстройства (F45)».

И вопрос о том, кто может ставить подобный диагноз и вести пациента, иногда решается даже в судебном порядке.

Вот цитата их апелляционного определения Ростовского областного суда от 29.11.2022 N 33-19865/2022 по делу N 2-161/2022:

«Вместе с тем, экспертная комиссия пришла к выводу, что, несмотря на длительно имевшийся у К.Н.АА. спазм жевательных мышц с избыточным непроизвольным сжатием челюстей и сопровождавшийся нейро-мускулярным синдромом, за весь период лечения в стоматологических клиниках ХХХХ ей не была назначена и проведена консультация врача-невролога для решения вопроса о возможной неврологической природе имевшегося у нее бруксизма и болевого синдрома».

Свериться можно еще и с профстандартом врача-невролога. Он утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 января 2019 г. N 51н.

Необходимые умения врача-невролога: выявлять нарушения мышечного тонуса.

Необходимые знания: механизмы регуляции мышечного тонуса.

И к вопросу о том, какой диагноз надо ставить пациенту при применении препаратов ботулотоксина в косметологической практике.

В моем телеграм-канале по этому поводу высказалось несколько врачей, упомянувших M99.8 Другие биомеханические нарушения.

Диагноз относится к соматическим дисфункциям - потенциально обратимым структурно-функциональным нарушениям в тканях и органах. Проявляются пальпаторно. Определяются ограничениями различных видов движений и подвижности.

Зона компетенции – остеопатия.

Однако, если следовать клиническим рекомендациям, то наиболее вероятный диагноз, вы не поверите, Другие атрофические изменения кожи L90.8

Читаем:

«Клиническая картина атрофии кожи, вызванной инволюционными изменениями, затрагивает все слои и проявляется в виде гравитационного птоза мягких тканей, истончения эпидермиса, ксероза кожи, отечности, мимических и других морщин, гиперпигментации и сосудистых изменений кожи, изменений овала лица, доброкачественных сенильных образований, а также, в зависимости от области тела, в виде нежелательного роста волос, появления стрий, избытков кожи верхних и нижних век.

И далее, в разделе «Жалобы и анамнез»:

«В зависимости от типа и стадии старения кожи пациенты могут предъявлять жалобы на сухость кожи, снижение её упругости и эластичности, отечность, появление динамических и статических морщин, опущение уголков глаз и губ, нарушение линии овала лица, двойной подбородок, избытки кожи верхних и нижних век».

То есть мимические морщины, о которых упоминается практически в каждой инструкции к ботулотоксинам, это признак атрофии кожи!

Клинические рекомендации «Другие атрофические изменения кожи L90.8» вступили в силу с 1 января 2024 года. Ранее врачи-косметологи использовали другой диагноз «Z41.8 Другие процедуры, не имеющие лечебных целей». Можно ли его использовать сейчас? Можно. Ведь речь зачастую идет не о заболевании, а о недовольстве пациента морщиной, появившейся/ появляющейся в результате активной мимики лица.

Именно об этом и в инструкциях к препаратам: временное улучшение внешнего вида, коррекция…

Диагнозы группы Z относятся к классу «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» . Рубрики Z00-Z99 предназначены для тех случаев, когда в качестве "диагноза" или "проблемы" указаны не болезнь, травма или внешняя причина, относящиеся к разделам A00-Y89, а иные обстоятельства.

Нашего пациента волнует мимическая морщина, она кажется ему эстетическим недостатком, может повлиять на психологическое состояние… Но сама морщина не является симптомом какой-либо болезни из других разделов – от А до Y.

И к вопросу о том, как называть услуги применения ботулотоксина в косметологической практике.

Тут уже разночтений нет:

A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных препаратов

При коррекции мимических морщин

A11.01.003 Внутрикожное введение лекарственных препаратов

При лечении локализованого гипергидроза (диагноз по МКБ-10 в разделе «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» - R61.0 Локализованный гипергидроз.

После того, как я опубликую эту статью, споры не остановятся, будут высказаны разные мнения и вполне возможно – обоснованные. Печально, что вообще нам приходится обсуждать эти вопросы, было бы гораздо лучше, если бы в инструкциях по применению препаратов были названы диагнозы по МКБ-10 редакции, услуги - по Номенклатуре медицинских услуг. Тогда и споры бы не возникали. И врачи, которым необходимо вести медицинскую документацию в соответствии с терминологией, утвержденной Минздравом, были бы спокойны, находясь в зоне своей компетенции.

Изображение сгенерировано нейросетью Kandinsky 3.1